半夏

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胡希恕金匮要略讲座七 [复制链接]

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痰饮咳嗽病脉证并治第十二

问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。

问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

#水不化津液,组织水分少,都停留在肠胃间,有声音,稠黏的为痰,稀薄如水的为饮。

#水留在胁下,象悬挂一样,咳唾引痛的叫做悬饮。

#水留与体表,主要在四肢,应汗出而不汗出,身体疼痛,形成表证,如大青龙汤证,风湿,风水等。

#从下往上谓之“支”,支饮就是饮向上,冲逆到肺,所以喘(肺水),咳,冲逆到胃,平卧压迫横膈膜,坐着好一些,所以不得卧。脸肿眼肿,哮喘咳嗽常见。

水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。

#心下坚指的是胃,筑即悸,跳。水气凌心。

#胃停水则短气,恶水。水气凌心,水克火,也恶水。

#痰饮在胃,向上涉及肺,为支饮。

水在肺,吐涎沫,欲饮水。

#简文,浓痰为涎,稀薄为沫。涎沫来自肺。

水在脾,少气身重。

#中气归于脾,水在脾,妨碍中气,所以少气。溢饮在四肢,所以身重疼痛。

水在肝,胁下支满,嚏而痛。

#为悬饮。

水在肾,心(脐)下悸。

#水在处跳动。

#注意以上不同分类方法说水。

夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。

#是个自觉症状。胃部有留饮所以反射到背后。

留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。

#缺盆是心口窝的位置,咳嗽牵引到心下,是十枣汤证。

胸中有留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者,有留饮。

#支饮,也就是肺饮。水气波及到胸中,而不是胸中有水,

#留饮在四肢是溢饮。

膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。

#平时明显的是留饮,不显的叫伏饮。

夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。

#短气少气在仲景书中常引用的两个证候,都是因为有水饮。

#大病后胃都不好,饮水多会引起胃留饮,压迫横膈膜则喘。引起痰饮病。

轻者短气,重者心悸。

脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也。

#弦脉可以主寒主饮主痛主少阳病。饮脉弦一般来说偏右手比较多。因水属气分,(而瘀血证的桃核承气汤证、少腹结节则都偏左)。所以仲景书中称津液为阳气,气属阳,血属阴。故不可用后世的看法来注解伤寒论和金匮。

#两手都寒的花,由于大下之后冲虚生寒。

肺饮不弦,但苦喘短气。

#特殊点,一般的饮都是弦脉,但肺饮不弦。肺饮产生苦喘短气,都是因有外邪,所以是浮脉,咳逆吐涎沫。

支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。

#支饮就是肺饮,内饮外邪,也不弦。

病痰饮者,当以温药合之。

#痰饮因为胃虚,饮者多寒,多以用温药调理胃。

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤汤主之。

茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两

上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。

#胃中水饮从下冲上成为支饮。

#此全为温药,用温和之法,桂枝甘草治气上冲,苓术使水从小便走,治头晕心悸,但术和泽泻治头晕更胜一筹。

夫短气有饮者,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。

#两方区别:肾气丸治少腹不仁,小便频数,渴,饮多而小便不利,没有术,不是治胃有停水。大量用地黄,主有热烦之象。

苓桂术甘汤是治气冲,胃停水。

病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

甘遂大者三枚半夏十二枚以水一升,煮取半升,去滓芍药五枚甘草炙如指大一枚

#脉伏,指沉的厉害,水更重。

#心下坚是因为水“欲去而不能去”。

#半夏甘遂下水,治心下坚满,芍药甘草去挛急,胀满,二便不利。

#甘遂反甘草,且对肝不利,一般不用。

脉浮而细滑,伤饮。(脉弦数,有寒饮,冬夏难治。)疑似衍文

#饮的多未到水饮的程度。脉细滑为血少脉细。

脉沉弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。

芫花熬甘遂大戟各等分

上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取九合,去滓,纳药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之;不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。

#脉沉主水,弦主痛。

#临床一斤枣配三药6克,大枣煮烂,与药快煎去滓,少少与之,肝炎腹水可以用,治疗胸水尤其有效。“肚皮发皱纹了就要好了。”

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两30桂枝二两10炙甘草二两10杏仁四十枚5生姜三两15大枣十枚3石膏如鸡子大(碎)(一次10克)

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉粉之。

小青龙汤方

麻黄芍药细辛干姜炙甘草桂枝各三两15克五味子半升半夏半升

上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

#有表证,皮下有水,当汗恶寒,两方均可发汗祛水气。治溢饮以大青龙汤为主。

#大青龙汤有口干,恶寒厉害,应汗出而无汗,烦躁,脉浮紧。方是麻黄汤越婢汤合方。麻黄汤是麻桂甘杏。越婢汤是治风水的,麻石姜甘枣,越婢汤治疗汗出,无汗不能用。

大青龙汤是发汗最强的方,因为有麻黄和桂枝,石膏能牵制汗出。

#小青龙汤绝对不渴,口不干,有肺饮状态,咳嗽喘息,身浮肿。主要治水气,咳嗽。五味子、干姜、细辛、半夏都是祛痰、下气、定咳、止喘作用。有内热不能用,烦躁绝不能用,必须用需要加石膏。

小结

#湿、饮、水气

痉湿暍篇的湿包括专门的湿痹、风湿相搏的关节痛。

痰饮篇的饮包括痰饮、咳嗽等等

水气篇限于痰饮、咳嗽。

#中医值得注意的病因病机(生病的主要原因):1水气,水;2食,宿食;3瘀血。这里主要讲的是内因。因为外因通过内因起作用。

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

#胃停水上冲逆,压迫到膈,涉及肺,所以胸满而喘。心下痞是水结兼胃虚的人参证,坚比硬更甚。黧黑是黑褐色,是内有水饮的面色。

#脉沉主水,紧主实或主寒或主饮。

#虚症用木防己汤。实证(大便秘结)加茯苓祛水,芒硝祛实。所谓一方二法。

#木防己汤人参量大,桂枝治冲逆,木防己祛水力量强切量大通二便。石膏不仅解热,还稀薄痰结,也治喘满。主证是心下痞坚和喘满。临床心脏性的水肿,有是证用是方。

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

泽泻五两白术二两

上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。

#泽泻甘寒入胃,祛胃水,术辛温健脾,胃停水用术佳。配伍治“苦冒眩”,茯苓治眩则不如两者,偏于治心悸。

#编者按:故精细辩证首先要找到主要的病性,病位,方证药证皆合则可达到治病的高有效率。这里的泽泻汤的特征方证就是“苦冒眩”

支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。

厚朴一尺大黄六两枳实四枚

上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。

#特征是胸满证,饮下不去,气上冲。用厚朴消食消胀,治食水胀满。

#方为小承气加量厚朴枳实。大黄宜用6克。

支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

#主证逆满的太厉害,“不得息”,痰饮迫肺。影响到肺的,用葶苈下水。十枣汤的作用和小半夏汤的作用又不同了,应精细辩证。

呕家本渴,渴者为欲解;今反不渴者,心下有支饮也,小半夏汤主之。

半夏一升,生姜半斤

上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

#呕后饮随吐而聚,所以不渴。

腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

防己椒目葶苈熬大黄6各一两10克

上四味,末之蜜丸如梧桐子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。(口中有津液。渴者,加芒硝半两。)

#即“素盛今瘦”的痰饮,充斥在肠间,不生津液充形体。必有腹胀。大便干而腹胀有肠鸣。

#防己、椒目、葶苈都是利尿逐水的药,大黄使泻下从大便而去,也利小便。

#临床去实证腹水有用的机会。

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。

半夏一升生姜半斤茯苓三两

上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。

#有水饮的病机,有心悸就用茯苓。

假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之

泽泻一两一分猪苓三分白术三分茯苓三分桂枝二分

上五味,为末,白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。

#水在肠间,所以脐下悸。吐涎沫是胃水,上冲癫痫吐白沫,眩冒。

#茯苓治悸,泽泻白术治眩,猪苓利尿治渴,桂枝治气冲。临床癫痫有五苓散证(眩、悸、脐下悸)的有用的机会。

#要鉴别,症候不通,祛水的药物就不同。

附方:

《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚气满,不能食,消痰气,令能食。

茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两

上六味,水六升,煮取一升八合,分温三服,如人行八九里进之。

#健胃进食去水之方。中虚气满用橘皮,如有打嗝嗳气可以加量。如果恶心的厉害可以合小半夏汤。

#此方常用于胃虚停食停饮造成的胃不舒服和胃痛。

咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。

#脉弦主悬饮,这种咳嗽,水在肺,也是支饮,应赶紧去水。

夫有支饮加,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。

#频繁咳嗽属于支饮,胸中痛属于悬饮。饮比较重,用十枣汤。

久咳数岁,其脉弱者,可治;实大数者,死;其脉虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

#久咳为虚,应该脉弱。实大者为痨病,正不胜病,危。

久咳数岁者,其脉弱者,可治;实大数者,死;其脉虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

#脉虚,如果饮病,必定会苦冒。

咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之。

#久有支饮的人,风寒诱发了咳喘,只能坐不能躺下,否则水饮上迫。

青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒着,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。

#口燥是小青龙汤的一种效果验证“渴者寒去欲解也”,多唾是相反的症候,说明“倚息不得卧”虽然减轻了,还有少量寒饮。

#脉沉主水,脉微代表无阳(津液),就是血少。服药后,虚相毕露,血虚不达四末所以厥逆。胃热后,脸红。

#气上冲,因为胃水没有后,底下的水还往上来,导致气从小腹上冲胸咽,小便难。水下走后,又反复上冲下流。产生的复杂症状,主因是气上冲。

#桂枝甘草汤治气冲心悸,为底方,加茯苓,五味子(治久咳数岁前因)

冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两甘草三两干姜三两细辛三两五味子半升

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

#指的是用桂苓五味甘草汤后,冲气减,咳嗽剧,胸满,则变方,根据原方,去桂,加干姜细辛温中散饮。五味子治咳,但药性敛,干姜细辛辛温而散,痰饮非温不治。

#临床很好用的方子,痰饮咳嗽或者喘证,解表后痰饮还在,不连续发汗。用此方善后。

咳满即止,而复更渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒着必呕,呕者复内半夏,以去水也。

桂苓五味甘草汤去桂加姜辛夏汤方

茯苓四两甘草二两细辛二两干姜二两五味子半夏各半升

上六味,以水八升,煮取三升,去滓,渣服半升,日三服。

#这里的冲气不是冲气复发而是水饮往上冲逆,因为姜辛服后胃热当渴,不渴说明饮支饮。如果又有呕吐眩冒,可以确定,加半夏降逆止呕去水。

#可以直接用苓甘五味姜辛汤加半夏就可。

水去呕止,其人行肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。

苓甘五味姜辛汤加半夏杏仁汤方

茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升去皮尖

上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

#麻黄去水肿,但其人血虚,不可再用麻黄夺津液,否则必厥。所以用杏仁代替去水。(不发大汗又去水消肿)

#同样是去水,各个药的不同之处应好好比较琢磨。

若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之。

#变证变方,用治痰饮的原方根据证候的出入来加减即可。

先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。

#水如则吐,是胃有停水。本用小半夏痛即可,加茯苓应是有悸。

小结

#精细辩证要辩到方证上,不可光光看原则,必须落实到方剂。

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